Аст алт при месячных

Аст алт при месячных

Сокращенное изложение

Paul T. Giboney
Am Fam Physician 2005;71:1105-10

  • 1См. также статью Как трактовать патологические изменения печеночных проб. — Медицина світу — 1996. — Т. 1, №. 2. — С. 63-67.

Определение уровня печеночных трансаминаз — аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ) — часто входит в перечень стандартных лабораторных исследований бессимптомных амбулаторных пациентов, подобно скрининговым тестам для доноров крови и лиц, желающих застраховать свою жизнь. Поэтому семейным врачам часто приходится обследовать бессимптомных пациентов с повышенным уровнем АЛТ или АСТ.

У около 4% бессимптомных пациентов имеют место патологиеские результаты биохимических печеночных проб, в частности повышение уровней трансаминаз в сыворотке крови.

По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации (АГА), у 1–4% бессимптомных пациентов отмечается повышение содержания печеночных ферментов в сыворотке крови. Приведенные данные совпадают с общепринятым определением повышенного уровня трансаминаз — на 2,5% выше уровней в популяции. Хотя во время обследования 19 877 бессимптомных молодых курсантов Военно-воздушных сил (в 1993 г.) только у 0,5% из них был обнаружен повышенный уровень АЛТ, врачи, у которых больше больных с ожирением, диабетом и гиперлипидемией, будут чаще сталкиваться с данной ситуацией.

Маркеры поражения и некроза печени

АЛТ и АСТ — наиболее достоверные маркеры поражения и некроза печени. АЛТ считается более специфичным для заболеваний печени, поскольку данный фермент преимущественно содержится в ее цитозоле. Различают цитозольную и митохондриальную изоформы АСТ, находящиеся в печени, сердце, скелетных мышцах, почках, головном мозге, поджелудочной железе, легких, лейкоцитах и эритроцитах.

Хотя уровень АЛТ и АСТ может быть резко повышенным (превышать 2000 ед./л при повреждении гепатоцитов в результате ишемии, гепатита, воздействия лекарств или токсинов), в практике семейного врача намного чаще встречаются показатели, превышающие верхнюю границу нормы менее чем в 5 раз (то есть < 250 ед./л). При таком уровне трансаминаз приходится проводить дифференциальную диагностику с широким кругом заболеваний (таблица 1), а тесты менее специфичны. Важно также помнить, что у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и АСТ могут присутствовать серьезные заболевания печени, сопровождающиеся персистирующим повреждением гепатоцитов (например, цирроз, гепатит С).

Таблица 1. Этиология более чем пятикратного по сравнению с нормой2 повышения АЛТ или АСТ (по D. S. Pratt, M. M. Kaplan, 2000)

Наиболее частые печеночные факторы

• Алкоголь

• Цирроз

• Хронический гепатит В или С

• Стеатоз/стеатогепатит

• Воздействие лекарств/токсинов

• Острый вирусный гепатит

Редко встречающиеся печеночные факторы

• Аутоиммунный гепатит

• Гемохроматоз

• Дефицит α1-антитрипсина

• Болезнь Вильсона

Непеченочные факторы

• Целиакия

• Гемолиз

• Миопатия

• Гипертиреоз

• Избыточные физические нагрузки

• Макро-AСT3

  • 2 По системе СИ в норме содержание АЛТ в сыворотке крови составляет 1–45 ед./л, а АСТ — 1–36 ед./л. (Прим. переводч.)
  • 3 Наличие макроформы фермента АСТ. (Прим. переводч.)

Соотношение АСТ/АЛТ имеет определенное клиническое значение, но также и важные ограничения. При многих формах острого и хронического повреждения печени или стеатоза данный показатель не превышает 1, что в особенности касается больных с гепатитом С. Тем не менее для алкогольного гепатита характерный коэффициент АСТ/АЛТ более 2. Во время недавнего исследования (Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000) 140 пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ), подтвержденным биопсией печени, или алкогольным поражением печени (АПП) было установлено, что коэффициент АСТ/АЛТ составлял в среднем 0,9 при НАСГ и 2,6 — при АПП. В пределах исследованной популяции у 87% больных с коэффициентом АСТ/АЛТ ≤ 1,3 был обнаружен НАСГ (чувствительность 87%, специфичность 84%). Тяжесть НАСГ (определялась по степени фиброза) возрастала по мере повышения коэффициента АСТ/АЛТ. При циррозе, связанном с НАСГ, средний коэффициент АСТ/АЛТ составлял 1,4, а при болезни Вильсона — мог превышать 4. Хотя величина данного коэффициента помогает заподозрить определенный диагноз, слишком часто наблюдаются совпадения между различными группами пациентов, чтобы диагноз основывался исключительно на его значении.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — менее специфичный маркер гепатоцеллюлярного некроза, он обычно не дополняет диагностическую информацию, полученную при определении уровней АЛТ и АСТ, за исключением временного, но выраженного повышения уровня ЛДГ при ишемическом гепатите и сохранения его возросшей концентрации, которая наряду с возрастанием уровня щелочной фосфатазы свидетельствует об инфильтрации печени злокачественными клетками.

АЛТ считается более специфическим для заболеваний печени, поскольку данный фермент в основном содержится в цитозоле печени и в низких концентрациях — в других органах.

Повышение уровня АСТ и АЛТ наблюдается не только исключительно при печеночной патологии. Несколько исследований (Bayraktar M. et al., 1997) подтвердили, что гипертиреоз может приводить к повышению уровней печеночных ферментов в сыворотке крови, в том числе АСТ и АСТ. На уровень АЛТ также могут влиять генетические факторы. Во время исследования датской двойни (Bathum L., 2001) было доказано, что у пациентов в возрасте 73–94 лет 33–66% случаев колебаний уровня АЛТ, γ-глютамилтранспептидазы, ЛДГ и билирубина в сыворотке крови предопределялось генетическими факторами. В техническом обзоре АГА подчеркивается, что уровень АЛТ может изменяться на протяжении суток, изо дня в день и под воздействием физической нагрузки, а уровень АСТ у темнокожих людей может быть на 15% выше, чем у белого населения.

Еще одним этиологическим фактором повышения уровня трансаминаз является повреждение мышц. Избыточная физическая нагрузка или миопатия могут приводить к их повышению (особенно АСТ) при отсутствии какой-либо другой симптоматики. Для подтверждения следует определить уровень креатининкиназы или другого маркера повреждения мышц.

Ежегодный скрининг здоровых, бессимптомных лиц на предмет наличия заболеваний печени путем определения уровня АЛТ и АСТ нецелесообразен. Во время японского исследования (Yano E. et al., 2001) у работников банков мужского пола определялись уровни АЛТ и АСТ с целью диагностики гепатита С, чрезмерного употребления алкоголя и жирового гепатоза, однако чувствительность метода оказалась низкой. Только у 3,9% мужчин с патологическим уровнем АЛТ был обнаружен гепатит С, у 8% — результаты свидетельствовали о чрезмерном употреблении алкоголя, а у 35,7% имел место жировой гепатоз.

Дальнейшее обследование

Критическим вопросом обследования больных с незначительно повышенным уровнем печеночных трансаминаз является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Из анамнеза следует попытаться узнать о факторах риска заболеваний печени, обращая особое внимание на семейный анамнез, прием лекарств, витаминов, растительных добавок, наркотиков, алкоголя, трансфузии препаратов крови, патологические результаты печеночных проб в прошлом и симптоматику заболеваний печени. В таблице 2 перечислены медикаменты и растительные добавки, способные приводить к повышению уровней трансаминаз. Врачу следует прямо спросить больного об употреблении запрещенных препаратов, растительных и других альтернативных добавок, поскольку вначале он может о них промолчать.

Таблица 2. Наиболее частые средства, приводящие к повышению уровней печеночных трансаминаз (по Pratt D. S., Kaplan M. M., 2000)

Медикаменты Растительные добавки/витамины

Парацетамол

Кордарон

Амоксициллин — клавулановая кислота

Карбамазепин

Флуконазол

Глибенкламид

Гепарин

Изониазид

Кетоконазол

Лабеталол

Фурадонин

Нестероидные противовоспалительные препараты

Дифенин

Ингибиторы протеаз

Сульфаниламиды

Тразодон

Листья чаппараля

Эфедра (Ephedra)

Горечавка (Gentian)

Самосил

Джин бу хуан (Jin bu huan)

Кофе

Шлемница (Scutellaria)

Сена

Хрящ акулы

Витамин А

Следует также обратить внимание на наличие других серьезных заболеваний, вызывающих или усугубляющих повышение уровня печеночных трансаминаз: диабета, заболеваний сердца (включая застойную сердечную недостаточность), патологии щитовидной железы, мышц и рака. В таблице 3 показана корреляция между результатами физикального обследования и соответствующими заболеваниями.

Таблица 3. Установление диагноза на основе результатов проведенного обследования

Результаты обследования Вероятный диагноз

Длительное злоупотребление алкоголем

Цирроз

Внутривенное введение медикаментов, трансфузии препаратов крови в анамнезе, контакт с нестерильными иглами для инъекций, соотношение АСТ/АЛТ < 1,0

Гепатит B или C

Соотношение АСТ/АЛТ > 2,0

Алкогольное поражение печени, болезнь Вильсона

Повышение уровня железа

Гемохроматоз

Полипрагмазия, нелегальное применение препаратов или определенных растительных добавок

Повышение уровня трансаминаз, обусловленное воздействием добавок или лекарств

Частые избыточные физические нагрузки

Повышение уровня трансаминаз, обусловленное физической нагрузкой

Вздутие живота, опорожнения значительного объема с содержанием жира

Целиакия

Гипергаммаглобулинемия

Аутоиммунный гепатит

Снижение уровня церуллоплазмина, наличие колец Кайзера-Фляйшера

Болезнь Вильсона

Снижение уровня тиреостимулирующего гормона

Гипертиреоз

В завершение сбора анамнеза и физикального обследования для установления этиологии повышения уровня трансаминаз рекомендуется проведение дополнительных проб (рисунок).

img 1

Рис. Тактика в отношении больного с незначительным повышением уровней АЛТ и АСТ (Реко­мен­да­ции Американской гастроэнтерологической ассоциации, Gastroenterology 2002;123:1365).

Первичное лабораторное обследование

Если в результате сбора анамнеза и физикального обследования не удается точно установить этиологию повышения уровня АЛТ и АСТ, следует провести дополнительные лабораторные тесты. Для диагностики гемохроматоза необходимо установить уровень ферритина, железа сыворотки крови и общей железосвязывающей способности сыворотки для исключения острого или хронического гепатита — серологические исследования для диагностики гепатита А, B и C.

Гепатит В остается наиболее распространенным этиологическим фактором хронической патологии печени у взрослых. Важно провести обследование на предмет гепатита С, так как на протяжении последнего десятилетия заболеваемость возросла и разработаны новые методы лечения данной патологии, о которой часто забывают.

Для выявления пациентов с нарушениями синтеза белков и функции печени следует определить протромбиновое время и содержание альбумина в сыворотке крови. У пациентов с нарушением синтезирующей функции печени данный анализ следует провести в первую очередь. Также необходимо назначить развернутый общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов. Помимо исключения наличия инфекции, нейтропения или тромбоцитопения наряду с удлинением протромбинового времени может свидетельствовать о наличии запущенного заболевания печени. Повышение среднего объема эритроцитов наблюдается при выраженном злоупотреблении алкоголем. Маркеры печеночного холестаза — щелочную фосфотазу и билирубин — следует определять при первичном лабораторном обследовании. Хотя они иногда помогают установить диагноз, однако при наличии повреждения печени данные показатели часто остаются в пределах нормы.

Изменение образа жизни

Если у пациента отсутствует какая-либо симптоматика, а результаты первичных анализов сыворотки крови отрицательны, можно попробовать изменить образ жизни: полное воздержание от алкоголя, контроль диабета и гиперлипидемии, снижение массы тела при ожирении, прекращение или ограничение приема потенциально гепатотоксических лекарств и добавок. Перечисленные меры оказывают прямое влияние на ряд этиологических факторов незначительного повышения уровня трансаминаз (таблица 1); их может быть достаточно для коррекции данной патологии.

Последующее наблюдение и визуализационные методы диагностики

Через 6 месяцев следует повторно провести печеночные пробы. Их можно выполнить и раньше, если врача настораживает динамика патологического процесса или изменилась клиника. Если при повторном обследовании через 6 месяцев сохраняются патологические изменения, рекомендуется провести УЗИ печени. В такой ситуации также можно назначить КТ органов брюшной полости, хотя клиническими исследованиями не доказаны преимущества упомянутого более дорогостоящего метода исследования.

Пациентам с нарушенной синтезирующей функцией печени (проявляется удлинением протромбинового времени или снижением уровня альбумина) показано немедленное тщательное обследование.

Во время визуализационного обследования печени часто обнаруживается стеатогепатит (особенно при наличии ожирения, диабета и гиперлипидемии) — данное заболевание чаще всего приводит к незначительному повышению уровней печеночных ферментов. Во время обследования больных, направленных в гастроэнтерологическое отделение больницы, в 83% случаев повышенного уровня трансаминаз (другие сывороточные ферменты были в пределах нормы) с помощью биопсии печени был установлен диагноз стеатоза или стеатогепатита (S. Daniel et al., 1999). Однако у 10% пациентов в биоптате печени не было обнаружено каких-либо патологических изменений — доказательство того, что иногда незначительное повышение уровня трансаминаз не свидетельствует о патологии.

Если с помощью УЗИ не удалось установить точный диагноз, последующее обследование должно включать определение уровня α1-антитрипсина (дефицит α1-антитрипсина), церрулоплазмина сыворотки крови (болезнь Вильсона), антител к глиадину и эндомизию (целиакия), антител к гладким мышцам и ядрам (аутоиммунный гепатит), а также исключение непеченочных факторов повышения уровня трансаминаз. По данным АГА показания для биопсии печени устанавливаются индивидуально, с учетом возраста больного, его образа жизни, характера отклонений печеночных проб, желания спрогнозировать возможные исходы и наличия сопутствующих заболеваний. Только постоянное незначительное повышение уровней трансаминаз у бессимптомного больного можно рассматривать как показание для биопсии.

Подготовил Богдан Борис

Источник: msvitu.com
Читайте также
Вид:

Добавить комментарий